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我猜,你大概看到过这样的新闻。

住院60多天,花了140万医药费。不光是花费总额吓人,病人去世后的两天,医院竟然还在开化验单。

9700多元的药里,中药注射剂、营养剂等辅助药占了大半。真正治病的药,只有1000元。

某医院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题,涉及违规医疗总费用21.82万元,其中违规使用医保基金18.70万元。

医疗乱象,时有发生。在媒体的报道中,治病救人的医生,也似乎成了患者的敌人。

而在另一边,关于调整和改革的新闻,也一直没有断过。

比如,健全医保制度。比如,拓展药物集采范围。又比如,建立医疗服务价格的动态调整机制。

可是,一直没断过的改革,到底进行得怎么样了?能解决那些医疗乱象吗?医改,医改,到底在改什么?会造成什么影响?对我来说,又意味着什么?

嗯。这些问题,都特别值得关注。因为生老病死,对每个人来说,都是大事。

但我毕竟不是业内人士,不够了解。所以,我找到了张小平老师,和他深入地聊了聊。

张小平老师,是中国医药物资协会DTP委员会秘书长,钥云科技CEO,小康在线总经理,从事医药健康服务行业二十余年。无论是医药行业的宏观思考,还是实战理论总结,他都有专长。

我们从2023年下半年的医药改革措施,聊到了以后可能出现的影响,聊到了医患关系。聊完后,我感到收获了很多,对医改的目的和影响,也有了比较系统的认识。

所以,我也把这次对谈中的内容,整理了下来,分享给你。希望能给你带来一点帮助。

让我们先从“以药养医”这个词,开始聊起。

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医改的目的之一,是破除“以药养医”

是的。以药养医。

2012年,卫生部曾提出,取消“以药补医”机制,深化公立医院改革。2017年,新华社发布了一篇时评,提到:破除以药养医,让公立医院回归公益。十九大报告中,也提出了“全面取消以药养医”。

每当有涉及医改的消息,这个词似乎就总会出现。

但是,到底什么是以药养医?它会造成什么后果?

以药养医,就是医疗机构,通过药品销售增加收入。简单来说,就是:药卖得越多,医院收入越高。

这件事的源头,还要追溯到几十年前。

改革开放之后,随着医疗技术上涨,我们的财政投入不够,不得不把医院推向市场,自负盈亏。

而其中,就有这么一条:医院,被允许对药品进行加成销售。也即:以药养医。

确实。当一家医院一大半的收入,都需要自己创收的时候,以药养医虽然是无奈之举,但确实也让不少医院,活了下来。

这不挺好吗?

是挺好。但它在解决温饱问题后,又留下了一个,关于“人性”的问题。

实在没钱,你可以靠它解决温饱问题,大家都理解。

但当可操作的空间,越来越“宽裕”之后,你会不会用它,解决富裕问题?

比如,哪个药的利润高,用哪个。比如,多开无法起到真正治疗效果的辅助药物,拉高药物销售额。比如,哪家企业许诺的“回扣”多、给出的贿赂多,用哪个。又比如……

所以,以药养医最直接的后果,就是过度医疗。小病大治,大病久治。

而这,就会造成医疗资源的巨大浪费。

根据人民网2015年报道,由于每年医疗机构滥开药、滥检查等现象导致医疗资源的浪费,可能会超过20%。如再加上药品回扣、药品虚高定价、乱收费等现象,医保基金浪费和流失比例不低于50%。

除开医疗资源的浪费,医生的劳动,也得不到相应的报酬。

因为医疗机构依赖以药养医,所以医生的大部分收入,也落在了药物的销售情况上。

所以,无数医生不得不低价出卖高技术含量劳动,从患者“买药”的行为中,挣得奖金。付出和收入,不成正比。

可是,哪个医生,不想堂堂正正,靠自己的知识和技术赚钱呢?

最后买单的,还是患者。

去一趟医院,好像每次都要做好几种检查。开的药呢?有用的,没多少。没用的,多到似乎永远都吃不完。

花钱不少,却未必能治好病。甚至没病的,也给看出了病,造成了额外伤害,对医生的信任,越来越少。

人性,经不起考验。以药养医,也该停了。

这,也正是国家大力推行“医改”,破除以药养医的重要原因。

那么,怎么破除?

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降药价,提待遇,抓反腐

张小平老师说:

分三步走。第一步,降药价。第二步,提高医务人员待遇。第三步,反腐。

首先,是降低药品价格。把药品价格中的水分挤出来,用于提升医生的薪酬福利和奖金。

不额外增加支出,所以也不增加老百姓看病负担,也解决了医务人员的收入问题。

而当前边的工作做好之后,就需要加大反腐力度,进一步规范用药。收入合理的前提下,当然就不能在其他地方“创收”了。

三步走下来,理论上,就能彻底破除“以药养医”。

是不是听起来有点道理?

其实,这个方法还有一个名字,叫做三明模式,就得名于福建省三明市的医改成功样板。

让我们先看看三明市,是怎么做的。

根据人民网报道,三明医改的重点,包括:

常态化开展药品耗材联合限价采购,降低虚高价格,将降价腾出空间的80%用于调整技术服务价格,提高的技术服务价格纳入医保支付范围,总体上不增加人民群众负担。

这,是降药价。

同步深化薪酬制度改革。在动态调整医疗服务价格基础上,落实“两个允许”要求,以医疗服务收入为基数,核定医院薪酬总量,逐步提高医务人员薪酬水平。实现“全员目标年薪制、年薪计算工分制”,切断个人薪酬与科室收入之间的直接联系。

这,是提待遇。

强化医疗机构监督管理。对医院运行情况进行监测分析,每年从办医方向、医院发展、医院管理、服务评价、平安建设等方面对医院党委书记和院长进行考核。加强医疗服务监管,严格医疗机构用药管理,规范集中采购药品目录。建设紧密型县域医疗卫生共同体。

这,是抓反腐。

那么,结果如何呢?根据新华网报道:

经过从2012年开始的改革,三明22家县级以上公立医院,药品耗材收入占比从60.08%下降到32.51%,医疗服务收入占比,由改革前18.37%提高到41.46%,医院在岗职工,平均年薪从改革前的4.22万元提高到13.37万元。

效果显著。看来,进一步推广三明医改经验,也许是个可行的方案。

那么,具体怎么改?我们举几个例子。

请问,你看没看到过医保谈判的新闻和视频?

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(图片来自2021年央视新闻)

医保局谈判代表说,这个价格,从企业角度来说,确实很痛,因为降幅已经很大了。但是,离我们进一步谈,还有一定的距离。

所以,药企代表离席去汇报,商量。待会回来,又报了个数,说已经尽到了最大的努力。

但,还是不行。医保局谈判代表说,我们就按照底价。你们能踩进来,我们继续谈。

就这样,整场谈判持续了一个半小时。最后,一款治疗罕见病的药品,由70万元一针被砍到3.3万元一针。

(图片来自2021年央视新闻)

与之类似的,还有很多。一款治疗糖尿病的药品,从15元一片最终被砍到了5.39元一片;心脏支架,从均价1.3万元“断崖式”降至700元……

一些“天价药”被砍成“白菜价”、“地板价”。力度之大,被不少网友称之为“灵魂砍价”。

“灵魂砍价”的背后,其实就是国家为了在源头上,压低药价所做的努力。

相关的政策,就叫做:国谈集采。

什么意思?

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国谈集采和两票制

国谈,是国家和药企谈判,主要针对创新药。假如,你有一类新药上市,国家医保局就会和你谈判,确定足够低的价格,再纳入医保报销范围。

针对国谈药,医保局还出台了“双通道”政策:可以在医院报销,也可以在指定的药店报销。

对于“双通道”政策,张小平老师评价道,这可以说是医改以来,最革命性的政策之一。

因为如此一来,医院对药房,不再像之前那样高高在上了。开药方的医生,也不会束手束脚。患者,也会逐渐习惯医药分家。

而一旦医药分家,在我国几十年医药一体的求医问药场景,就会发生变化,带来更多影响。

原来,这就是国谈,是双通道政策。那么,什么又是集采呢?

集采,是集中采购,主要针对市面上已有的、在医保目录中的药物。

比如,10家药企都生产某种药物,那你们就展开竞争,按照一定规则最后中标,价低者优先。

如果集采没有中标,可能就会对它在医院的销售产生影响,甚至被移出医保目录。

采用这种方法,就能够把药物的价格压到足够低,并且,还能鼓励创新。

什么意思?

以前,国内的不少药企,都在模仿外企。他们的哪种药卖得好,我们就去仿制。

但以后,如果你没有技术含量,只是仿制,又想在医保报销的范围内,你就必须进入低价的竞争逻辑,直到降无可降。

那怎么办?创新。开发新药,进入国谈流程,保证自己的利润空间。

源头价格下去了,流通环节,也要压出水分。

怎么压?两票制。

两票制,就是药物的流通环节中,只开两次发票。

第一次,是从生产企业到流通企业;第二次,是从流通企业到医疗机构。

张小平老师说,这是为了尽量减少中间的流通环节,降低多级代理和转手,所带来的额外成本。

无论是国谈集采,还是两票制,目的都是降药价。

把药价中的水分,挤出来之后,医保资金用于药费的比例,可能就省出来了。

省出来之后,就能提升医疗服务在医保资金中的占比,提高医生的薪资和奖金待遇了。

怎么提高?改变付费制度。比如,DRG、DIP。

什么意思?

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DRG、DIP付费制度

传统的医保付费,按照“要素”付费。

拉开治疗清单,今天做了什么检查,明天采用了什么疗法,每一条,都有对应的费用。

但这样做,给“浪费”,留下了很大的空间。今天,加一项检查,明天,多一个辅助药,神不知鬼不觉。

那怎么办呢?

直接对“结果”付费。DRG、DIP,本质上就是对治疗结果的付费方式。

其中,DRG(按疾病诊断相关分组付费),是根据病种付费。根据患者的患病类型、治疗方法、病情,划定分组,再按照相关的付费标准,执行收费。

举个例子。小赵患了阑尾炎,去了医院。医院把他分到了阑尾炎、手术治疗、年轻男性的分组里,并执行相关的标准,报销7000元。

这7000元,就是按照“结果”推算出来的费用。由医院先行垫付。

如果费用超过7000元,多出的部分,医院自负。如果低于7000元,医院可以把节省的部分,盈余自用。

听起来还不错。可是,如果情况极端,比如有多个并发症的80岁老人,找不到合适的分组,或者有了新的治疗方法,组别还没有建立好,怎么办?

DIP(按病种分值付费),就登场了。它是一种基于大数据的评分付费方式,通过疾病诊断和治疗方式的穷举组合,进行更细致的分组,打分,根据评分计算具体费用。大致来说,就是治疗难度越大,评分越高,花费越高。

而无论DRG,还是DIP,都是规范、更成体系的支付方法,都能更好地体现医务人员劳动价值、激励医务人员提高高质量医疗服务。

同时,总额确定的前提下,药品也从利润源头,变成了治疗成本。这也能倒逼医院,压缩治疗过程中的水分。

理解了。没想到,医药改革的背后,需要用这么多政策去支持,需要牵扯到这么多复杂环节。

但是,再复杂,这件事也得做下去。即便,它可能会引起一些人的“阵痛”。

哪些人?

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后续影响

张小平老师说,比如,药企。药企,可能要快速转型。

因为在集采政策下,如果还是靠仿制药,就必须进入低价竞争。

竞争的结果,就是10家药企中,可能只有3家药企会中标。压力之下,药企们或多或少,都要做出改变。

怎么改变?

如果药品没有中标,就只好转战多个渠道,把落标的仿制药推出去,比如线上,比如药店。

但除此之外,它还可以选择大力创新,拿出足够好的创新药,进入国谈流程,进入医保。要么靠品质说话,打造品牌,让一部分价格不敏感,但很注重品质的患者购买。

因为随着医改的推进,像之前一样,依靠医院或者医生销售药物的“渠道”,可能正在被逐渐堵死。

又或者,干脆做非处方药,保健品,大力营销,加注品牌。

所以,对于药企来说,其实有两个市场。一个to b,一个to c。

处方药的生意,偏向于to b逻辑,因为最后用什么药,医疗机构起到很大影响,这也是政策主要针对的市场。

而非处方药,保健品,更偏向于to c逻辑。是比较市场化的生意,需要做品牌、打通渠道,让消费者买单。

同样遇到挑战的,还有:药店。

原来,不少药店可能只卖零售药品,比如非处方药,比如保健品。

但现在,因为双通道政策的调整,大量的患者可能会在药店买处方药了。

那么,如何转型成专业药房、提供更专业的全病程服务,可能是很多药店面临的重点问题。

无论如何,自上而下的制度调整之下,一定会发生很多的变化。

变化之中,也一定会有很多人不适应,不习惯。

但再不习惯,这件民生大事,也一定要做下去。而对于行业来说,也不一定是一件坏事。

因为,制度规范之下,一定会有越来越多的“良币”,脱颖而出。

期待。

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